(המתנה)

מיקום

ימי פעילות

מחיר

תאריך

שעה

כמות

בחירה נוספת

הנחה

הנחת אח נוסף

הנחת חוג שני

()

סה"כ

תשלומים

מספר ת.זהות

שם פרטי

שם משפחה

מגדר

תאריך לידה

נייד

אי-מייל

רחוב ומספר בית

עיר/ישוב

קופת חולים

כיתה

בית ספר

תמונה משתתף 1

פרטי הורים

שם הורה

ת.ז הורה

נייד הורה

אימייל הורה

שם הורה נוסף

ת.ז הורה נוסף

נייד הורה נוסף

אימייל הורה נוסף

בן/ת זוג/פרטנר

שם

ת.ז

נייד

פרטים נוספים

הצהרת בריאות

האם יש למשתתף/ת כל מגבלה רפואית ו/או רגישות

האם יש למשתתף/ת אלרגיה מסכנת חיים

הנני מאשר את הצהרת הבריאות הנ''ל ומצהיר שכל הפרטים שמסרתי נכונים

סמן נלווים

בחר	שם מלא	גיל	מס"ד	אישור הצהרת בריאות	פירוט בעיה רפואית

הזנה/אוכל מיוחד

אני מאשר לבני/בתי לחזור לבד

אני לא מאשר לבני/בתי לחזור לבד

שם מורשה 1 לאיסוף

נייד מורשה 1

שם מורשה 2 לאיסוף

נייד מורשה 2

הערה

חשוב לדעת!

יש להוריד טופס הרשאה לקרן הסתדרות לצורך חתימה ולהעלותו כאן:

טופס הרשאה לקרן

קראתי והנני מאשר את תנאי ההשתתפות/תקנון - חובה לקרוא ולאשר

אמצעי תשלום

תשלום בכרטיס אשראי

תשלום בהוראת קבע בנקאית

תשלום במשרד

בנק

סניף

חשבון

מס' ת.זהות

מסמך

כרטיס אשראי

הוראת קבע בנקאית

תשלום במשרד

תשלום בהו''ק

בנק

סניף

חשבון

שם בעל חשבון

ת.ז בעל חשבון

צרף מסמך הו''ק לא נבחר קובץ

מספר תשלומים

מלל חופשי

כאן שירשמו מה שהם רוצים ויהיה למטה אישור

הנני מאשר את הכתוב לעיל

קראתי והנני מאשר את תנאי התקנון

אישור באמצעות חתימה