(המתנה)
דף הראשי
מיקום
ימי פעילות
מחיר
תאריך
שעה
כמות
בחירה נוספת
הנחה
הנחת אח נוסף
ת.ז אח נוסף
הנחת חוג שני
(
)
סה"כ
תשלומים
הירשם
משתתף 1
מספר ת.זהות
שם פרטי
שם משפחה
זכר
נקבה
אחר
מגדר
תאריך לידה
נייד
(הורים)
אי-מייל
(הורים)
רחוב ומספר בית
עיר/ישוב
קופת חולים
כיתה
בית ספר
תמונה משתתף 1
פרטי הורים
שם הורה
ת.ז הורה
נייד הורה
אימייל הורה
שם הורה נוסף
ת.ז הורה נוסף
נייד הורה נוסף
אימייל הורה נוסף
בן/ת זוג/פרטנר
שם
ת.ז
נייד
הוסף משתתף
פרטים נוספים
הצהרת בריאות
האם יש למשתתף/ת כל מגבלה רפואית ו/או רגישות
כן
לא
פרט:
חובה לצרף אישור רפואי מאלרגולוג ולא מרופא ילדים.
אישור זה מהווה תנאי לקבלתו לצהרון/קייטנה. כמו כן, לא ניתן יהיה לבטל את האלרגיה אלא ע"י מסמך מאלרגולוג.
צרף מסמך אלרגולוג
קובץ אלרגולוג
האם יש למשתתף/ת אלרגיה מסכנת חיים
כן
לא
פרט:
הנני מאשר את הצהרת הבריאות הנ''ל ומצהיר שכל הפרטים שמסרתי נכונים
סמן נלווים
בחר
שם מלא
גיל
מס"ד
אישור הצהרת בריאות
פירוט בעיה רפואית
רגיל
ללא גלוטן
צמחוני
טבעוני
ללא אלרגניים
הזנה/אוכל מיוחד
*
אני מאשר לבני/בתי לחזור לבד
אני לא מאשר לבני/בתי לחזור לבד
שם מורשה 1 לאיסוף
נייד מורשה 1
שם מורשה 2 לאיסוף
נייד מורשה 2
כן
לא
הערה
חשוב לדעת!
קראתי והנני מאשר את
תנאי ההשתתפות/תקנון - חובה לקרוא ולאשר
נקה
אמצעי תשלום
תשלום בכרטיס אשראי
תשלום בהוראת קבע בנקאית
תשלום במשרד
בנק
בנק לאומי
דיסקונט
בנק הפועלים
איגוד
בנק אוצר החייל
מרכנתיל- דיסקונט
הבנק הדיגיטלי הראשון
בנק המזרחי
בנק יהב
בנק הדואר
הבינלאומי
בנק מסד
פאג''י
סיטיבנק
יובנק
ערבי ישראלי
סניף
חשבון
מס' ת.זהות
מסמך
הירשם
הירשם
כרטיס אשראי
הוראת קבע בנקאית
תשלום במשרד
תשלום בהו''ק
בנק
בנק לאומי
דיסקונט
בנק הפועלים
איגוד
בנק אוצר החייל
מרכנתיל- דיסקונט
הבנק הדיגיטלי הראשון
בנק המזרחי
בנק יהב
בנק הדואר
הבינלאומי
בנק מסד
פאג''י
סיטיבנק
יובנק
ערבי ישראלי
סניף
חשבון
שם בעל חשבון
ת.ז בעל חשבון
צרף מסמך הו''ק
לא נבחר קובץ
מספר תשלומים
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
מלל חופשי
כאן שירשמו מה שהם רוצים ויהיה למטה אישור
הנני מאשר את הכתוב לעיל
הנני מאשר את הכתוב לעיל
קראתי והנני מאשר את
תנאי התקנון
אישור באמצעות חתימה
נקה
שמור
הירשם
הוסף לסל